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Interview / Dr Déza Salomon (gynécologue obstétricien) : « En CI, nous sommes à 480 décès maternels pour 100 000 naissances par an »

le Mercredi 13 Novembre 2013 à 08:22 | Lu 571 fois

Il existe deux voies d’accouchement :l'accouchement par la voie basse et la césarienne. La césarienne, beaucoup redoutée par des femmes enceintes, est pourtant l'un des modes d'accouchement les plus recommandés. En fonction au service des professeurs Boni serges et Kouakou Firmin, docteur Déza Salomon, gynécologue obstétricien et médecin de santé publique, est formel que la césarienne aide à réduire la mortalité maternelle.



En quoi consiste la travail d'un gynécologue obstétricien ?

Notre travail consiste à consulter les femmes dans le cadre de l’obstétrique. L’obstétrique, c’est tout ce qui a trait à la grossesse. Et la consultation gynécologique est tout ce qui concerne la femme, même en dehors de la grossesse. Nous faisons donc des consultations de gynéco et d’obstétrique. Ensuite, nous avons une activité chirurgicale aussi bien en obstétrique qu’en gynéco. Les consultations sont aussi l’occasion de donner les informations, de faire de l’IEC, de sensibiliser sur certaines pathologies.

Au cours de vos interventions vous pratiquez très souvent la césarienne. Qu’est-ce que c’est que la césarienne ?

La césarienne est d’abord un mode d’accouchement. Mais c’est un accouchement par la voie chirurgicale. C’est une technique qui permet de sortir l’enfant après incision de l’utérus, dans lequel l’enfant est logé. C’est la forme classique. Mais il y a une autre forme de césarienne qui n’est pas très courante : la césarienne vaginale. C’est-à-dire qu’on peut sortir l’enfant par le vagin. Mais c’est dans le cas des petits fœtus qui sont involutifs.

En tant que praticien, dans quel cas prescrivez-vous la césarienne ?

Il y a trois grands modes de prescription de la césarienne :

Le groupe des césariennes électives. Ce sont des césariennes qui sont prescrites pendant la consultation. On suit l’évolution de la grossesse et on fait savoir à la femme qu’elle va accoucher d’emblée par césarienne. Mais quelles sont les indications qui vont pousser l’obstétricien à dire à la femme qu’elle sera opérée à terme ? Il y a les causes maternelles.

Par exemple, on peut être une femme bien grande mais avec un petit bassin. Ce qu’on appelle les bassins rétrécis. Même un enfant de 1 kilo ne passerait pas. Quand le diagnostic est fait pendant les consultations, on dira d’emblée à la femme qu'elle accouchera par césarienne. Il y aussi le cas de femmes qui présentent un utérus qui est poli-fibromateux, c'est-à-dire la présence de fibromes dans l’utérus, et surtout quand les fibromes sont sur le segment inférieur de l’utérus par lequel l’enfant devra passer et que ce fibrome fait un obstacle à la descente de l’enfant. Les maladies métaboliques peuvent être à l'origine de la prescription d'une césarienne.

C'est le cas par exemple, lorsqu'on a affaire à une maman qui est drépanocytaire majeure, ou diabétique non équilibrée. On ne prendra pas de risque, on l’informera de ce qu’elle a une maladie grave qui peut impacter sa vie et celle du bébé. Alors elle devra recourir à une césarienne. Une femme avec une hypertension artérielle non maîtrisée, et quand on sait l’effet néfaste que cela peut avoir sur l’enfant, cette dernière sera sensibilisée à procéder à son accouchement par une césarienne. Il y a biens d’autres maladies encore. Ce sont là quelques causes maternelles qui peuvent amener à faire une césarienne.

Les causes fœtales peuvent être aussi à l'origine de la prescription d'une césarienne. Lorsque, après l’échographie, on constate que la mère porte un enfant de plus de 4 kilos, on ne lui conseillera pas un accouchement par voies basse.

Ou alors l’enfant est en position transversale, c’est-à-dire que la colonne vertébrale de l’enfant est perpendiculaire à celle de la mère. Dans ce cas aussi, on proposera une césarienne. On peut avoir des situations où le placenta, au lieu de se placer au lieu habituel, c’est-à-dire dans le fond utérin, se retrouve vers le col de l’utérus. On dit que c’est un obstacle prævia. Si la mère tente d’accoucher par voie basse, elle saignera énormément. Là encore la césarienne est indiquée.

Voici quelques indications qui peuvent amener, avant même que la femme ne rentre en travail, l’obstétricien à dire à cette dernière qu’elle doit accoucher par césarienne.

Il y a, pour finir, le groupe des césariennes dites d'urgence. A ce niveau, l’indication de la césarienne est posée en fonction des anomalies constatés lors du déroulement du travail.

L’âge peut-il être aussi la cause d’une césarienne ?

Bien sûr, l’âge est aussi un facteur déterminant. Si à 35 ans vous avez déjà 2 ou 3 enfants, ce n’est pas un problème. Mais si jusqu’à plus de 35, 37, 40 ans vous vous trouvez être à votre première grossesse, il y a problème. Parce que pour les femmes qui contractent une grossesse tardive, il faut dire qu’elles n’ont pas la même force, la même vigueur qu’une jeune fille de 25 ou 30 ans. Aussi, si une femme prend une grossesse à 35 ou 40 ans, c’est qu’il y a longtemps qu’elle en cherche probablement. Quand on connaît tous les risques qui sont liés à l’accouchement par la voie basse, est-ce qu’il y a lieu de prendre ce risque alors que la césarienne serait plus facile à mettre en œuvre ?

En plus dans notre jargon, nous disons que ce bébé est précieux ; bien que tous les bébés soient précieux. Mais, on estime qu’à 40 ans, c’est un enfant qu’on a longtemps cherché. Alors il ne faut pas prendre de risque. C’est pourquoi on préférerait procéder à une césarienne. Mais cela ne veut pas dire que la mère ne peut pas accoucher par voie basse. Donc l’obstétricien peut lui dire qu’elle peut accoucher par voie basse mais puisque c’est une grossesse tardive, et pour telle ou telle autre raison, il lui préconisera la césarienne. Elle peut accepter la proposition comme la récuser, mais elle a au moins une idée claire de tout ce qui peut survenir

Au-delà de tout cela, il y a des femmes qui, bien que bien portantes, acceptent volontairement qu'on leur fasse une césarienne.

On parle dans ce cas de césarienne de convenance. La césarienne de convenance se fait à la demande de la patiente, de l’obstétricien ou des deux à la fois, mais cela en dehors de toute indication médicale. Je prends l’exemple d’une femme qui est à terme et qui a un programme de voyage. Elle propose elle-même une césarienne et cela représente aujourd’hui près de 10% des césariennes qui sont pratiquées. Il y a aussi celles qui le font par peur. Parce qu’elles auraient appris que les contractions utérines font très mal. Chacune a ses raisons, mais dans tous les cas, les césariennes de convenance existent.

Quel est le taux de femmes césarisées en Côte d’Ivoire ?

On a l’impression qu’on opère beaucoup en Côte d’Ivoire. Ce n’est pas le cas. Peut-être dans les CHU cela est plus fréquent. Mais, c’est dû au fait que les CHU sont les centres de référence. Le CHU est le niveau 3 dans la pyramide sanitaire. Un CHU est rattaché à plus de 10 à 15 maternités. Et les femmes qui arrivent ici pour la plupart sont des femmes qui ont tenté de faire leur accouchement ailleurs. Quand elles arrivent, elles sont généralement très fatiguées avec des enfants fragilisés. On est donc obligé d’aller à la césarienne. Donc oui, au CHU on opère beaucoup.

Le taux de césarienne au CHU de Cocody, il y a quelques années, tournait autour de 27%. A Yopougon nous étions autour de 30%. Mais au plan national, nous sommes autour de 1,5%. La norme OMS (Organisation mondiale de la santé) oscille entre 5 et 15%. L’OMS estime que lorsque vous êtes dans cette fourchette, c’est qu’il y a une bonne prise en charge des femmes enceintes. Quand vous êtes en dessous de la norme, on dit que vous êtes un pays sous développé, parce que vous avez des problèmes de prise en charge des femmes enceintes. Il y a des pays qui vont au delà de la norme OMS.

La France par exemple est à 20%, les États-Unis sont à environ 31% et la Chine qui détient le chiffre record est à 45%. Donc en Chine, presque une femme sur deux est césarisée. Dans la plupart des pays francophones en Afrique subsaharienne, nous n’atteignons pas 2%. Et cela est un problème. Parce qu’il faut le dire, la césarienne est un moyen de lutte contre la mortalité maternelle. Quand ce n’est pas fait, on a l’impression qu’on a des problèmes de prise en charge des femmes enceintes. On peut dire qu’à Abidjan, il y a un suivi médical, mais faites un tour à l’intérieur du pays.

Et vous verrez que les structures sanitaires ne sont pas équipées comme il le faut. Je me rappelle qu’une femme a été transférée de Korhogo à Abidjan pour être opérée en urgence. En Côte d’Ivoire, nous sommes à environ 480 décès maternels pour cent mille (100 000) naissances par an. En France, c’est 11 décès maternels pour cent mille (100 000) naissances. La césarienne et d’autres pratiques dans le cadre des soins obstétricaux et néonataux d’urgence aident à réduire la mortalité maternelle.

Comment expliquez-vous alors le fait que certaines femmes y laissent leur vie ?

A ce sujet, je dirais qu’il n’y a aucun acte anodin. Une femme peut mourir après un accouchement par voie basse. Les complications dans les césariennes existent. Il peut y avoir des éléments non maîtrisés en amont qui peuvent impacter négativement l’acte et conduire à la mort. Mais, la plupart du temps, les césariennes se font suite à plusieurs examens et analyses.

Il y a souvent des erreurs médicales qui sont la cause de décès de femmes pendant la pratique de la césarienne.

L’erreur est humaine et elle arrive dans toute activité et donc aussi dans la réalisation d’une césarienne. Cela montre que la césarienne, comme je l'ai dit, n'est pas un acte anodin. Il y a des complications qui peuvent être du fait des chirurgiens et il y en a qui sont indépendantes de leur volonté. En anatomie, on dit qu'il faut connaître l'utérus et son voisinage. En opérant, il a des risques de blesser par exemple la vessie, les intestins. on peut faire une erreur, ce sont des choses qui arrivent mais il faut travailler à l’éviter sur toute sa forme.

Une femme césarisée peut-elle de façon systématique, après cicatrisation de la plaie, accoucher par voie basse ?

Si elle a été opérée pour la première fois parce qu'ayant un bassin rétréci ou bien à cause d’un fibrome qui toujours demeure, ou autre chose similaire, à la grossesse prochaine, elle sera opérée à nouveau. Mais, si elle a été opérée parce que son enfant venait par les pieds et que la prochaine grossesse, il vient normalement, elle peut accoucher par voie basse.

C’est en fonction de l’indication qui a justifié la première césarienne qu’elle sera autorisée à accoucher par voie basse ou non.

Pour les femmes qui ont le bassin rétréci par exemple et qui devront donc passer par la césarienne pour tout accouchement, à combien de maternité ont-elles droit ?

Selon la littérature, on peut aller jusqu’à 4 césariennes. On se limite à 4, parce qu’au fur et à mesure qu’on les opère, puisque c’est la même zone qui est incisée, il y a une sorte de fragilisation de l’utérus et il peut arriver que la femme fasse une rupture à froid. C’est-à-dire qu’au moment où elle est par exemple à cinq mois de grossesse, en dehors de toute contraction utérine ; l’utérus s’étirant, il peut y avoir une désunion de la cicatrice. C’est pourquoi, on estime qu’à 4, c'est suffisant. Bien-sûr, qu’il y a des femmes qui prennent le risque d’aller au delà.

Quel est le sentiment qui vous anime pendant une telle chirurgie, avez-vous peur de perdre la mère, l’enfant ?

Il n’y a pas d’appréhension ni de peur qui nous anime, parce que la technique de la césarienne est bien codifiée et celui qui opère doit bien la connaître. Pour pratiquer une césarienne, il faut avoir fait huit ans en médecine pour un médecin généraliste, plus quatre années de spécialisation. Quand vous avez fait tout ça et que vous maîtrisez l'anatomie du petit bassin, vous n'avez pas peur d'opérer. Mais, ce n'est pas un acte anodin. Il y a ce qui ne dépend pas de l’obstétricien et qui peut créer d'autres problèmes. Mais à priori, ça ne fait pas peur et en moins d'une heure, on peut avoir fini une opération.

En cas de complications, qui de la mère ou de l'enfant, sauvez-vous systématiquement. Pourquoi ?

On va dire les deux, car la joie d’un obstétricien, c’est de voir une mère venue avec un enfant vivant dans le ventre repartir avec son enfant vivant dans les bras.

Y a-t-il des consignes d'hygiène qui suivent une césarienne pour la mère, pour l'enfant ?

Bien sûr. Il faut que la femme qui a été opérée sache pourquoi elle l'a été. Parce que ce n'est pas évident que ce soit le même médecin qui la suive pour les autres maternités. Elle doit être en mesure de donner toutes les informations qui lui seront demandées à son nouveau médecin. Pour cela, on a un entretien avant et après le bloc opératoire avec la dame, on lui explique pourquoi elle a été opérée.

Et si c'est une dame qui, à coup sûr, doit être opérée au prochain accouchement, on lui dira de venir dans un centre médico-chirurgical (CHR, CHU), et non dans une Protection maternelle et infantile (PMI) pour accoucher parce qu'elle doit être opérée encore. Si c'est une femme qui a été opérée deux fois, on lui dira qu'elle est condamnée à être opérée la prochaine fois.

Donc il y a toujours des conseils et consignes qu'on leur donne après l'opération au niveau de l'hygiène, de l'alimentation, de l'allaitement...Malgré toutes ces consignes, il y a malheureusement des dames à qui on donne rendez-vous pour leur opération, mais le jour de passer à l'acte elle disparaissent. C'est pourquoi, désormais, lorsqu'une femme doit bénéficier d’une césarienne, le médecin est tenu de le notifier dans le carnet de cette dernière de sorte que lorsqu'elle se rend ailleurs, celui qui la reçoit sache qu'elle doit être opérée.



On a prescrit une césarienne à une femme qui avait, bien qu'à terme, un bébé de 1,8 kilo. Malgré cette prescription, cette dernière a pu accoucher par voie basse sans difficulté. Quel commentaire faites-vous ?

Dans ce cas on parle d'hypotrophie. C'est un enfant qui n'a pas grandi comme il le faut. Normalement à terme, l'enfant doit avoir un poids compris entre 2,5 kilos et 3,5 kilos. Si ce poids est en dessous de 2 kilos, cela veut dire que l'enfant est hypotrophe, donc fragile. A cause de cette fragilité, le médecin peut proposer de faire une opération. Mais en même temps, il doit pouvoir dire à la mère que ce n'est pas exclusif.

C'est-à-dire que nous ne sommes pas dans le cas où l'enfant est, par exemple, dans une position transversale où il n'y a pas d'autre alternative. Si l'enfant hypotrophe a pu supporter les contractions de la mère, et que cette dernière accouche, il n'y a pas de problème. Mais il y a des cas où l'enfant est macrosome ou en présentation dystocique et la dame trouve qu'elle peut accoucher normalement. Elle prend le risque de perdre sa vie et même celle de son bébé.



Réalisée par Irène BATH
L'Inter

Mercredi 13 Novembre 2013
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